FORM PENGABDIAN MASYARAKAT

 

LEMBAGA PENDIDIKAN PENGEMBANGAN PROFESI INDONESIA

LP3I CILEGON

Komplek Bonakarta Festival Blok B-C Jl. Tirtayasa, Cilegon – Banten

Telp. (0254) 377234, Fax. (0254)377345

 

Nama Mahasiswa                     :  ____________________________

N I M                                      :  ____________________________

Program                                   :  ____________________________

 

Nama Instansi / Sekolah           :  ____________________________

Alamat                                     :  ____________________________

   ____________________________

No. Telepon                             :  ____________________________

Nama Pimpinan                        :  ____________________________

Nama Pembimbing                   :  ____________________________

LEMBAR KEGIATAN MAHASISWA

No.	Hari / Tanggal	Waktu	Kegiatan	Paraf Mahasiswa	Paraf Pembimbing
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

        

                                                                                                        Cilegon,      Februari 2014

Mahasiswa,                                Guru Pembimbing,                           LP3I Cilegon,

________________                  ________________                       Yoyo Subagio, M.Kom

                                                                                                        Head of Education

Keterangan :

-         Lembar Kegiatan Mahasiswa bisa disesuaikan dengan banyaknya kegiatan yang dilakukan.